L'hypertension artérielle est une prédisposition pathologique ou physiologique à une augmentation brutale ou progressive des composantes systoliques et diastoliques de la pression artérielle intravasculaire, se produisant comme une entité nosologique indépendante ou comme la manifestation d'une autre pathologie présente chez le patient.
Selon les statistiques mondiales, la situation épidémiologique concernant l'incidence de l'hypertension artérielle est défavorable, puisque la part de cette pathologie dans la structure des maladies cardiologiques atteint 30 %. Il existe une association claire entre le risque accru de développer des signes et des conséquences de l'hypertension artérielle avec l'âge du patient, et donc la principale catégorie de risque accru est constituée des personnes d'âge mûr et âgées.
Causes de l'hypertension artérielle
L'apparition de signes d'hypertension chez un patient peut survenir dans le contexte de maladies chroniques existantes, il s'agit alors d'une variante secondaire ou symptomatique de l'hypertension artérielle. Dans les cas où l'hypertension artérielle est de nature primaire et qu'il n'est pas possible de déterminer la cause d'une augmentation de la pression artérielle intravasculaire même après un examen complet du patient, le terme « hypertension », qui est une forme nosologique indépendante, doit être utilisé.
L'hypertension artérielle primaire est observée dans près de 90 % des cas en présence d'une pression artérielle élevée, et la polyétiologie du développement de cet état pathologique est actuellement à l'étude. Ainsi, il existe des facteurs de risque non modifiables d'hypertension artérielle qui ne peuvent être évités (sexe, détermination génétique et âge), mais ces facteurs provoquants ne sont pas dominants pour le développement d'une hypertension artérielle sévère. Dans une plus large mesure, le développement des signes d'hypertension artérielle primaire est influencé par le mode de vie d'une personne (alimentation déséquilibrée, mauvaises habitudes, inactivité, instabilité psycho-émotionnelle). Pris ensemble, tous les facteurs provoquants ci-dessus créent tôt ou tard des conditions favorables au développement pathogénétique de l'hypertension artérielle.
Actuellement, de nombreuses théories pathogénétiques sur l'origine de l'hypertension artérielle essentielle sont envisagées, mais elles n'affectent pas les tactiques de prise en charge des patients et la détermination de la portée des mesures thérapeutiques. Dans une plus large mesure, l'étiopathogénie du développement de l'hypertension artérielle secondaire doit être prise en compte, car sans éliminer le facteur étiologique provoquant une augmentation de la pression artérielle, on ne peut pas s'attendre à des résultats de traitement positifs dans ce cas.
Ainsi, dans la variante rénovasculaire de l'hypertension artérielle symptomatique, le principal lien pathogénétique est la sténose de l'artère rénale, due à des lésions athéroscléreuses ou à une dysplasie fibromusculaire. Un facteur étiologique extrêmement rare affectant les artères rénales est la vascularite systémique. La conséquence de la sténose est le développement de lésions ischémiques d'un ou des deux reins, qui provoquent une surproduction de rénine, ce qui affecte indirectement l'augmentation de la pression artérielle.
La pathogenèse du développement de la forme étiologique endocrinienne de l'hypertension artérielle est une augmentation du taux de substances hormonales qui ont un effet stimulant sur l'augmentation de la pression artérielle intravasculaire, qui se produit dans le syndrome d'Itsenko-Cushing, le syndrome de Conn et le phéochromocytome. Certaines maladies cardiovasculaires peuvent servir de pathologie de fond pour le développement d'une hypertension artérielle secondaire, par exemple la coarctation de l'aorte.
Symptômes de l'hypertension artérielle
Les manifestations cliniques au stade initial du développement de l'hypertension artérielle peuvent être totalement absentes et le diagnostic dans ce cas repose uniquement sur les données d'un examen de laboratoire objectif et instrumental.
Les plaintes des patients souffrant d'hypertension artérielle sont assez peu spécifiques et le diagnostic au début de l'hypertension essentielle est donc considérablement difficile. Dans la plupart des cas, lors d'un épisode d'hypertension artérielle, le patient est en proie à des maux de tête avec une localisation prédominante dans les régions frontale et occipitale, des vertiges sévères, notamment lors du changement de position du corps dans l'espace, et des acouphènes pathologiques. Ces manifestations ne sont pas pathognomoniques, il n'est donc pas conseillé de les considérer comme des critères cliniques d'hypertension artérielle, car les symptômes ci-dessus sont régulièrement observés chez des personnes en parfaite santé et n'ont rien à voir avec une augmentation de la pression artérielle. Les manifestations cliniques classiques sous forme de troubles respiratoires et de signes de dysfonctionnement cardiaque ne sont observées qu'au stade avancé de l'hypertension artérielle.
Certaines formes étiopathogénétiques d'hypertension artérielle s'accompagnent du développement de symptômes cliniques spécifiques, de sorte qu'un spécialiste expérimenté peut poser le diagnostic correct dans le cadre d'un examen initial et d'une anamnèse minutieuse. Par exemple, dans le type d'hypertension artérielle rénovasculaire, il y a toujours un début aigu de manifestations cliniques, consistant en une forte augmentation critique et constante de la pression artérielle, principalement due à la composante diastolique. L'hypertension artérielle rénovasculaire n'est pas caractérisée par une évolution de crise, cependant, le bien-être du patient atteint de cette pathologie est extrêmement difficile.
L'hypertension artérielle endocrinienne, en revanche, se caractérise par une tendance à une évolution paroxystique de la maladie avec le développement de crises hypertensives classiques. Cette pathologie est caractérisée par la « triade paroxystique » clinique du patient, qui consiste en l'apparition de maux de tête sévères, d'une transpiration abondante et d'un rythme cardiaque rapide. Les patients atteints de cet état pathologique se caractérisent par une excitabilité psycho-émotionnelle extrême. Le développement d'une crise hypertensive survient le plus souvent la nuit et la durée des manifestations cliniques ne dépasse pas une heure. Par la suite, les patients remarquent une faiblesse sévère et des maux de tête sourds et généralisés.
Grades et stades de l'hypertension artérielle
La détermination de la gravité et de l'intensité des manifestations cliniques de l'hypertension artérielle, ainsi que du stade de développement de la maladie, est une condition préalable au choix d'un schéma thérapeutique adéquat. La classification de l'hypertension artérielle d'origine primaire et symptomatique est basée sur le degré d'augmentation des composantes systoliques et diastoliques de la pression artérielle.
Les patients souffrant d'hypertension artérielle de stade 1 ne remarquent généralement aucune altération significative de leur propre santé, car les valeurs de pression artérielle dans cette situation ne dépassent pas 159/99 mm. art. Art.
L'hypertension artérielle de stade 2 s'accompagne de manifestations cliniques prononcées et de modifications organiques des organes cibles, et les indicateurs de pression artérielle sont de l'ordre de 179/109 mm. art. Art.
Le stade 3 de la maladie se caractérise par une évolution agressive extrêmement sévère et une tendance à développer des complications dues à un dysfonctionnement du cerveau et du cœur. Au troisième degré, il y a une augmentation critique de la pression artérielle supérieure à 180/110 mm. art. Art.
En plus de classer l'hypertension artérielle par gravité, les cardiologues utilisent en pratique une classification graduée de cette pathologie, dont le critère est la présence de signes d'atteinte des organes cibles.
Aux premiers stades de l'hypertension artérielle d'origine primaire et secondaire, le patient ne présente aucun signe de lésion organique des tissus et des organes qui répondent à l'augmentation de la pression artérielle.
Au deuxième stade de la maladie, des symptômes cliniques détaillés se développent, dont l'intensité dépend directement de la gravité des dommages causés aux organes internes. Cependant, dans la plupart des cas, ce stade de l'hypertension artérielle est détecté sur la base d'une confirmation instrumentale de lésions organiques sous la forme d'une cardiomyopathie hypertrophique du ventricule gauche par échocardioscopie et ECG, d'un rétrécissement des vaisseaux artériels rétiniens lors de l'examen du fond d'œil et de la présence de modifications des paramètres d'un test sanguin biochimique, à savoir une augmentation modérée du taux de créatinine plasmatique.
Le troisième stade de l'hypertension artérielle est mortel et le patient subit le développement de changements irréversibles dans tous les organes qui répondent à l'augmentation de la pression artérielle. En ce qui concerne le cœur, une personne qui souffre d'hypertension pendant une longue période développe des lésions ischémiques du myocarde, qui se manifestent par la formation de zones d'infarctus. L'hypertension artérielle affecte négativement les structures cérébrales, provoquant des accidents ischémiques transitoires, une encéphalopathie hypertensive et même la formation de foyers d'accident vasculaire cérébral ischémique. Une augmentation systémique à long terme de la pression intravasculaire a un effet extrêmement négatif sur la structure des vaisseaux du fond, entraînant la formation d'hémorragies dans la rétine et un gonflement de la tête du nerf optique.
Le stade final du développement de l'hypertension artérielle est caractérisé par une suppression significative de la fonction rénale, qui se reflète dans des taux de créatinine supérieurs à 177 µmol/l.
Diagnostic de l'hypertension artérielle
Lors d'un examen clinique et instrumental en laboratoire de patients souffrant d'hypertension artérielle, l'objectif principal ne devrait pas être tant d'établir le fait d'une augmentation de la pression artérielle que d'identifier la cause du développement de l'hypertension artérielle secondaire et des signes de lésions des organes internes, et d'évaluer la présence de facteurs de risque de développement de complications cardiaques.
Lors du premier contact avec le patient, une collecte minutieuse des données anamnestiques du patient est la clé pour poser le bon diagnostic et déterminer d'autres tactiques de traitement. Un examen objectif d'un patient souffrant d'hypertension artérielle permet dans certains cas de déterminer la forme étiopathogénétique de la maladie en détectant des signes pathognomoniques spécifiques. Par conséquent, en présence d'obésité abdominale chez un patient associée à une hypertrichose, un hirsutisme et une augmentation persistante de la composante diastolique de la pression artérielle, il convient de supposer une nature endocrinienne de la maladie (syndrome d'Itsenko-Cushing). Dans le phéochromocytome, accompagné d'une hypertension artérielle paroxystique sévère, on observe une augmentation de la pigmentation cutanée au niveau de la projection des aisselles. Le critère clinique diagnostique le plus important de l'hypertension artérielle rénovasculaire est l'auscultation des souffles vasculaires dans la projection de la région périombilicale.
La portée des méthodes d'examen en laboratoire de l'hypertension artérielle comprend l'analyse du profil lipidique du patient, la détermination de l'acide urique et de la créatinine comme principaux critères de dysfonctionnement rénal, ainsi que l'analyse de l'état hormonal du patient.
Afin de déterminer le stade de la maladie, le diagnostic des lésions des organes cibles, c'est-à-dire des organes dans lesquels des modifications irréversibles se développent en raison de l'augmentation de la pression artérielle, est une condition préalable nécessaire. Par conséquent, pour examiner le cœur à la recherche de dysfonctionnements et de lésions organiques, des examens d'électrocardiographie et d'échographie sont utilisés, qui font partie de l'examen de dépistage standard de tous les patients souffrant d'hypertension artérielle. Pour détecter la rétinopathie, qui s'observe principalement dans l'hypertension artérielle sévère au long cours, un examen du fond d'œil du patient est nécessaire. L'utilisation de procédures d'imagerie radiologique est recommandée comme méthode instrumentale pour examiner les reins et le cerveau. Même s'ils ne font pas partie du catalogue obligatoire des mesures diagnostiques, ils facilitent considérablement le diagnostic précoce (tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique).
Traitement de l'hypertension artérielle
L'approche moderne de base du traitement de l'hypertension artérielle consiste à éliminer au maximum le risque de complications cardiaques et le taux de mortalité. La tâche principale du médecin traitant est d'éliminer complètement les facteurs de risque réversibles (modifiables) chez le patient avec un soulagement médical supplémentaire de l'hypertension artérielle et des manifestations cliniques associées. Il existe une certaine norme qui consiste à atteindre la limite de tension artérielle cible dont les valeurs ne doivent pas dépasser 140/90 mmHg.
Dans quels cas faut-il recourir à un traitement antihypertenseur pour l'hypertension artérielle ? Les cardiologues utilisent dans leur pratique la classification développée, dans laquelle le « risque de développer des complications cardiovasculaires » du patient est évalué. Selon cette classification, les personnes présentant un risque élevé de complications cardiaques associées à une augmentation critique de la pression artérielle sont soumises à un traitement combiné de modifications du mode de vie et de correction médicamenteuse. Les patients classés à risque modéré et faible subiront une observation dynamique pendant au moins trois mois. Ce n'est que si l'utilisation de méthodes de correction non médicamenteuses n'a aucun effet qu'il faut recourir à un traitement médicamenteux pour abaisser la tension artérielle.
Les principes de la correction médicamenteuse de l'hypertension artérielle consistent en une réduction progressive de la pression artérielle jusqu'à des valeurs cibles en utilisant une dose thérapeutique minimale d'un ou plusieurs médicaments antihypertenseurs. Dans certaines situations, une monothérapie avec une faible dose d’un antihypertenseur peut avoir un effet bénéfique à long terme sur le soulagement de l’hypertension artérielle. Actuellement, le marché pharmaceutique regorge d'une large gamme de médicaments antihypertenseurs, mais les plus populaires sont les groupes combinés de médicaments ayant un effet antihypertenseur prolongé (jusqu'à 24 heures).
En tant que médicament de choix lors d'un premier épisode d'hypertension artérielle, la préférence doit être donnée aux diurétiques, qui ont un large éventail d'effets bénéfiques sous la forme de prévention du développement de complications cardiovasculaires, de réduction de la mortalité et de prévention de la progression des modifications hypertrophiques du myocarde du ventricule gauche. L'effet pharmacologique, accompagné d'une légère diminution de la pression artérielle, est provoqué par une réabsorption réduite de l'eau et du sodium et une diminution de la résistance vasculaire.
Le choix du diurétique dépend des comorbidités existantes du patient. Par conséquent, en cas d'hypertension artérielle associée à des signes d'insuffisance cardiaque et rénale, il convient de privilégier les diurétiques de l'anse. Les diurétiques thiazidiques peuvent provoquer le développement d'un syndrome hypokaliémique en cas d'utilisation prolongée. Il est donc préférable de les utiliser en association avec des antagonistes de l'aldostérone.
Dans une situation où un patient présente des signes d'hypertension artérielle associés à une tachyarythmie, des crises d'angine de poitrine et des symptômes d'insuffisance cardiovasculaire chronique congestive, il est conseillé d'utiliser un groupe de B-bloquants comme médicaments de première intention. Le mécanisme d'action antihypertenseur de ces médicaments consiste à réduire le débit cardiaque et à inhiber la production de rénine. Il convient de garder à l'esprit que le non-respect de la posologie du médicament dans ce groupe peut entraîner une diminution significative de la fréquence cardiaque et une bronchoconstriction, ce qui constitue une indication absolue pour l'arrêt du B-bloquant.
Pour les patients souffrant d'hypertension artérielle due à une protéinurie, il est recommandé de prescrire des antihypertenseurs du groupe des inhibiteurs de l'ECA. Une contre-indication absolue à l'utilisation de médicaments du groupe des inhibiteurs de l'ECA est la sténose rénale bilatérale existante du patient. Les médicaments du groupe des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ont un effet antihypertenseur similaire, à la seule différence qu'ils ne provoquent pas le développement de la toux et de l'œdème de Quincke, ce qui élargit considérablement leur champ d'application.
Les médicaments du groupe des inhibiteurs calciques ont un effet hypotenseur prononcé et permettent de soulager l'hypertension artérielle en réduisant la teneur en calcium de la paroi vasculaire. La catégorie de médicaments prescrits dans ce groupe est principalement constituée de patients âgés qui, simultanément à l'hypertension artérielle, présentent des signes de lésions myocardiques ischémiques, se manifestant par le développement de crises d'angine de poitrine. En pratique cardiologique, seules les formes d'inhibiteurs calciques à action prolongée sont utilisées, car les antagonistes du calcium à action brève augmentent considérablement le risque de déclencher un infarctus aigu du myocarde.
Dans une situation où l'hypertension artérielle chez un patient s'accompagne d'un trouble du rythme cardiaque, il est conseillé d'utiliser des antagonistes du calcium de la catégorie des phénylalkylamines et des dérivés des benzothiazépines. Une contre-indication absolue à l'utilisation de cette catégorie de médicaments est l'insuffisance cardiaque existante du patient, accompagnée d'une diminution de la fraction d'éjection inférieure à 45 %.
Séparément, nous devrions envisager le soulagement médicamenteux de la crise hypertensive, dans laquelle il existe une augmentation critique de la pression intravasculaire et une évolution aiguë de l'hypertension artérielle. Dans cette situation, il convient de privilégier les médicaments ayant un effet antihypertenseur prononcé, car le risque de décès augmente fortement si une crise hypertensive dure longtemps. Si le patient présente des signes de crise hypertensive compliquée, l'administration parentérale de médicaments ayant des effets antihypertenseurs est préférable. La plupart des groupes de médicaments antihypertenseurs sont disponibles sous forme parentérale. En règle générale, l'effet antihypertenseur se produit au plus tard 5 minutes après l'administration du médicament.
Dans le cas d'une crise hypertensive simple, l'utilisation d'antihypertenseurs parentéraux n'est pas nécessaire, car dans cet état pathologique, il n'y a pas d'augmentation critique de la pression artérielle. En administrant des médicaments antihypertenseurs par voie orale à des doses suffisantes, vous pouvez abaisser la tension artérielle en quelques heures et maintenir les valeurs cibles à l'avenir. Bien entendu, il existe actuellement de nombreuses méthodes pour soulager médicalement une crise hypertensive. Cependant, afin d'éviter le développement de complications, un traitement antihypertenseur planifié doit être utilisé régulièrement.
Dans les cas où l'hypertension artérielle chez un patient est secondaire et se développe à la suite d'une sténose des artères rénales, la méthode de traitement de base est la correction chirurgicale de la sténose et la revascularisation par angioplastie. Les interventions chirurgicales pour l'hypertension artérielle rénovasculaire (pontage, endartériectomie) ne sont utilisées qu'en cas de contre-indications au recours à l'angioplastie transluminale. Si le patient présente des signes d'une évolution agressive de l'hypertension artérielle provoquée par une néphrosclérose unilatérale sévère, la seule méthode de traitement est la néphrectomie.
Dans l'hypertension artérielle endocrinienne secondaire, une combinaison de traitement chirurgical (ablation radicale du substrat tumoral) et de traitement antihypertenseur médicamenteux est utilisée (spironolactone à la dose quotidienne de 200 mg pour l'aldostéronisme primaire, phentolamine à la dose de 25 mg toutes les 4 heures pour le phéochromocytome).
Prévention de l'hypertension artérielle
Le respect des mesures préventives, dont l'action vise à prévenir les épisodes d'augmentation de la pression artérielle intravasculaire et à réduire le risque de complications de l'hypertension artérielle, est indiqué non seulement pour les patients souffrant de cette pathologie depuis longtemps, mais également pour les personnes en bonne santé pouvant présenter des signes d'hypertension.
Il a été scientifiquement prouvé qu'il existe un lien direct entre l'augmentation de la pression artérielle et l'augmentation du poids corporel d'une personne. Par conséquent, la normalisation du poids d'une personne souffrant d'hypertension artérielle est la principale mesure préventive. De plus, le respect des règles de correction du comportement alimentaire contribuera à prévenir la progression des lésions vasculaires athéroscléreuses, qui sont l'une des principales causes du développement de l'hypertension artérielle.
Des études récentes dans le domaine de la pharmacologie ont prouvé l'effet positif des acides gras polyinsaturés oméga-3 sur la restauration du tonus vasculaire, ce qui peut également être considéré comme une méthode efficace de prévention de l'hypertension artérielle. Sur la base de ces résultats, vous devez consommer chaque jour de l’huile d’olive en quantité suffisante et limiter considérablement votre consommation de graisses animales.
Bien sûr, si vous souhaitez vous débarrasser des manifestations de l'hypertension artérielle, vous devez abandonner les mauvaises habitudes telles que fumer et boire des boissons alcoolisées, car les particules de nicotine et d'alcool peuvent augmenter la pression artérielle intravasculaire même à microdoses.
Les personnes qui ont déjà eu des épisodes d'hypertension artérielle doivent, à titre préventif secondaire, mesurer quotidiennement la tension artérielle, tenir un journal spécial de l'efficacité du traitement médicamenteux utilisé et, si l'état s'aggrave et que de nouvelles manifestations cliniques apparaissent, en informer immédiatement le médecin traitant.
Hypertension artérielle – quel médecin peut vous aider ? Si vous souffrez d'hypertension artérielle ou si vous soupçonnez qu'une hypertension artérielle se développe, vous devez immédiatement demander conseil à des médecins tels qu'un cardiologue, un endocrinologue et un néphrologue.